INFORMATIE VOOR CLIENTEN

Met welke problemen kan ik terecht bij leden van Psyzorg Eemland?

U kunt in principe met elk psychisch probleem terecht dat niet te zwaar is. (Zwaardere problemen die langere of intensievere zorg nodig hebben worden behandeld binnen de specialistische GGZ door psychiaters, psychotherapeuten of binnen dagbehandeling of opnamesituatie). Bij Psyzorg Eemland zijn ook psychologen aangesloten die behandelen in het kader van de Specialistische GGZ. Dit staat bij het overzicht van de leden vermeld. Ook de problemen die niet vergoed worden kunt u op eigen kosten mee terecht.

Welke problemen worden wel en niet vergoed door de verzekering?

M.i.v. 1 januari 2014 is er veel veranderd in de Geestelijke Gezondheidszorg:

Om gebruik te kunnen maken van de Generalistische Basis-GGZ (GB-GGZ, de vroegere eerstelijnspsychologie) is een verwijzing van uw huisarts nodig. Dat is een voorwaarde voor vergoeding vanuit het basispakket van de zorgverzekering.

U kunt ook voor onverzekerde zorg bij ons terecht. Daar heeft u dan ook geen verwijzing voor nodig. De leden hanteren hiervoor zelf tarieven, soms inkomensafhankelijk. Op de website van de leden kunt u daar meer informatie over vinden.

Wanneer de huisarts u wil verwijzen naar de GB-GGZ of de Specialistische-GGZ (S-GGZ), moet er sprake zijn van een vermoeden van een officiële psychische (DSM) stoornis. Dit wordt door psychiaters en psychologen vastgesteld aan de hand van het Diagnostic and Statistical Manual, vierde editie,(DSM-IV).

Wanneer een cliënt met een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis wordt doorverwezen zal de behandelaar vervolgens vaststellen of er inderdaad sprake is van een DSM-benoemde stoornis.

 

Problemen uit de DSM die vergoed worden zijn o.a.:

  • stemmingsstoornissen

    depressieve stoornissen, bipolaire stoornissen, stemmingsstoornissen door een somatische aandoening, stemmingsstoornissen door een middel.

  • angststoornissen

    paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, dwangstoornis/OCS, PTSS.

  • post-traumatische stressstoornissen

  • verslavingen

  • aandachtstekortstoornissen (ADHD)

  • stoornissen in de impulsbeheersing

  • gedragsstoornissen

  • persoonlijkheidsstoornissen

  • pervasieve ontwikkelingsstoornissen

  • eetstoornissen

  • somatoforme stoornis:

    sterke lichamelijke klachten met een psychische oorzaak.

  • specifieke seksuele stoornissen:

    als ze door misbruik zijn veroorzaakt of als het parafiliën zijn te weten exhibitionisme fetisjisme; frotteurisme; pedofilie; seksueel masochisme; seksueel sadisme; fetisjistisch transvestitisme; vojeurisme, parafilie-niet-nader-omschreven.

 

Niet alle DSM-stoornissen worden vergoed. Niet vergoede DSM-stoornissen zijn:

  • aanpassingsstoornissen.

    Van een aanpassingsstoornis is sprake als iemand na een ingrijpende gebeurtenis of verandering (een stressvolle situatie) psychische klachten houdt, die een normaal dagelijks functioneren thuis en op het werk verhinderen, bijvoorbeeld verliesverwerking; rouw; levensfaseproblematiek.

  • slaapstoornissen

  • seksuele stoornissen behalve als die door seksueel misbruik zijn veroorzaakt en de parafiliën

    te weten exhibitionisme fetisjisme; frotteurisme; pedofilie; seksueel masochisme; seksueel sadisme; fetisjistisch transvestitisme; vojeurisme, parafilie-niet-nader-omschreven.

  • specifieke fobieën

    tenzij het een frequent voorkomende situatie betreft en er is al begeleiding van de huisarts of POH-GGZ geweest die onvoldoende heeft geholpen

  • psychische klachten n.a.v. een lichamelijke aandoening.

 

Andere problemen buiten de DSM die ook niet vergoed zullen worden zijn:

  • relatieproblemen

  • studieproblemen

  • opvoedingsproblemen

  • werkgerelateerde problemen (burnout en overspannenheid)

  • psychische klachten zonder dat er sprake is van een psychische stoornis

  • leerstoornissen

  • intelligentieonderzoek

Trek niet te snel de conclusie dat u geen vergoeding krijgt omdat uw kernprobleem niet vergoed wordt. Soms kan het vergoed worden op grond van de gevolgen (bijvoorbeeld als u naar aanleiding van een verlieservaring of burnout een angststoornis of depressie krijgt). Hiervoor kunt u in overleg gaan met uw huisarts.

Hoe kom ik in aanmerking voor vergoedingen?

Voorwaarde voor vergoeding van de verzekeringen uit het basispakket is dat er sprake is van een verwijzing. In principe geschiedt dit door de huisarts, maar zorgverzekeraars kunnen in hun polissen ook andere verwijzers aanwijzen (bijv. een Arbo-arts)

Wat moet er op de verwijsbrief van de huisarts staan?

De verwijsbrief moet uitgeschreven zijn (gedateerd) vóór uw eerste gesprek met de psycholoog. Het is noodzakelijk dat u die verwijzing bij de eerste afspraak bij zich heeft. Daarop dient te staan:

  • dat er (vermoedelijk) sprake is van een DSM-diagnose (en eventueel welke)

  • dat het gaat om een verwijzing naar de Generalistische Basis-GGZ of naar Specialistische GGZ bij de meer complxe of zwaardere problematiek

  • de AGB-code, adres en de handtekening van de arts

Kan ik ook een verwijsbrief van de bedrijfsarts krijgen?

Ja, vaak kunt ook met een verwijsbrief van bedrijfsarts of specialist terecht. Sommige verzekeraars sluiten echter in hun polissen verwijzingen door een bedrijfsarts of medisch specialist uit. Het is verstandig dit voor de zekerheid na te gaan bij uw verzekeraar.

Maakt het uit of ik een aanvullende verzekering heb?

Het maakt voor het aantal sessies dat u krijgt niets uit, dat wordt bepaald aan de hand van de zorgzwaarte: Het is wel zo dat vanuit de aanvullende verzekering bepaalde problemen die uitgesloten zijn van de GB-GGZ wel vergoed worden. Te denken valt aan relatieproblemen of werkgerelateerde problematiek of een alternatieve therapie die niet gebruikt mag worden in de GB-GGZ. Hierover zult u uw polis moeten raadplegen.

Maakt het uit bij welke verzekering ik zit?

Ja dit kan wel uitmaken. Elke verzekering heeft andere voorwaarden gesteld voor welk maximaal percentage een psycholoog gebruik mag maken van Middel en Intensief zodat op een zeker moment de betreffende psycholoog geen Middel of Intensieve zorgproducten meer kan aanbieden. Daarnaast heeft iedere psycholoog een maximaal budget toegekend gekregen per jaar en kan het zijn dat hij geen cliënten meer aan kan nemen van een specifieke verzekering. Ook voor de aanvullende verzekeringen maakt het uit.

Hoeveel sessies krijg ik vergoed vanuit de verzekering?

Na het vaststellen van een officiële psychische stoornis (volgens de DSM-IV-TR, het Diagnostic and Statistical Manual) zal de zorgzwaarte worden bepaald. Afhankelijk van een aantal criteria (o.a. de ernst en complexiteit van uw klachten) komt u in aanmerking voor een bepaald zorgproduct, en daarmee een bepaalde hoeveelheid behandeltijd.

Er wordt niet meer een vastgesteld aantal sessies vergoed zoals voorheen. Er wordt binnen de  GB-GGZ nu met een zorgproduct gerekend wat Kort, Middel, Intensief of Chronisch kan zijn. Elk van deze zorgproducten is vastgesteld op een gemiddeld aantal minuten 300 min. -500 min. - 750 min - 750 min. De gehele behandeling (contacttijd, verslaglegging/administratie, emailcontact, dossiervorming, overleg/consultatie, eventuele e-health) moet binnen die minuten plaatsvinden. Soms zal er iets meer en soms iets minder tijd besteed worden dan wordt gedeclareerd. Indien er sprake is van complexere of zwaardere problematiek die wordt behandeld binnen de Specialistische GGZ wordt er geen limiet gehanteerd maar gewerkt met DBC's (Diagnose Behandel Combinaties).

 

Wat is het onderscheid tussen Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ?

GB-GGZ richt zich op de minder zware problematiek. S-GGZ richt zich op zwaardere en/of complexe problematiek die meestal langdurig bestaat, waarbij soms sprake is van een verhoogd risico en er noodzaak bestaat voor langdurige behandeling.

Wat als mijn probleem niet is opgelost binnen de afgesproken tijd (Kort, Middel of Intensief)?

Een Kort of Middel zorgproduct kan bijgesteld worden naar een Intensief product waardoor er meer tijd beschikbaar komt. Soms kan er doorverwijzing plaatsvinden naar de Specialistische GGZ, via de huisarts. Indien er sprake is van meer dan één stoornis dan kunnen er ook twee verschillende zorgproducten per jaar ingezet worden, bijvoorbeeld een Middel én een Intensief. Dan is er wel een tweede verwijsbrief nodig.

Wat moet ik zelf bijdragen?

U heeft geen eigen bijdrage per sessie meer van 10 of 20 euro zoals voorheen. De vergoeding valt wel onder het verplichte eigen risico. Het verplichte eigen risico van de basisverzekering houdt in dat u elk jaar eerst een bedrag zelf moet betalen aan de zorgverzekeraar, voordat de zorg die in het basispakket zit wordt vergoed. In 2015 is het eigen risico in totaal €375 per persoon.

Kan ik ook op eigen kosten terecht als ik het niet vergoed krijg?

Ja u kunt ook voor onverzekerde zorg bij ons terecht. Daar heeft u dan ook geen verwijzing voor nodig. De leden hanteren hiervoor zelf tarieven, soms inkomensafhankelijk. Op de website van de leden kunt u daar meer informatie over vinden.

Wat kan ik doen als ik het niet vergoed krijg en niet zelf kan betalen?

U kunt gesprekken met de POH-GGZ (Praktijk Ondersteuner Huisarts) krijgen. Deze gesprekken vallen niet onder uw eigen risico.

U kunt ook een beroep doen op uw werkgever en vragen of deze uw behandeling wil vergoeden. Maatschappelijk werk is een optie evenals een ondersteuning door de sociale dienst.